Le Processus d'appel RAEO FACET

L'objectif de la Division d'appel de FACET est de mettre en œuvre un processus équitable, objectif et cohérent pour réévaluer les décisions antérieures de FACET selon des critères précis.

L'appel sera examiné par deux pharmaciens distincts et différents du pharmacien ou de la pharmacienne d'origine qui a examiné votre cas.

Un appel sera examiné dans les circonstances suivantes:

Step oneL'état de la maladie sous-jacente a changé de façon importante depuis la décision initiale de FACET et justifie une réévaluation de la demande.
Step twoIl existe des raisons cliniques documentées et justifiables expliquant pourquoi les alternatives spécifiées ne sont pas des options pour un patient donné dans un cas donné.
Step threeIl y a eu un changement significatif dans la base de preuves principale sous-jacente qui justifie une réévaluation.

Critères pour le processus d'appel RAEO FACET

  • Une demande d'appel concernant une décision sera prise en considération uniquement lorsqu'une décision d'autorisation préalable primaire a été prise par FACET. Une décision initiale peut faire l'objet d'un appel jusqu'à un (1) an après qu'elle a été rendue. Les demandes d'appel reçues au-delà de cette période seront considérées comme de nouvelles demandes de révision.
  • Un appel ne sera considéré qu'après que d'autres programmes provinciaux et / ou fédéraux pouvant fournir une couverture auront été poursuivis. Une documentation de ces demandes pertinentes de financement public doit être fournie.
  • Aucun appel ne sera considéré pour les médicaments qui sont spécifiquement et clairement exclus du plan du régime d’assurance, ou pour les médicaments assujettis à des maximums annuels ou à vietels que définis dans le contrat du régime du participant.
  • Un appel doit être interjeté dans les trois (3) mois suivant la décision principale.
  • Le jugement des appels sera basé sur une considération équilibrée des preuves de l'efficacité du traitement thérapeutique pour traiter une affection spécifique, tel qu'évalué par un organisme canadien d'évaluation des technologies de la santé (ETS) (l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé), ou en cas d'indisponibilité, par des organismes d'ETS similaires et pertinents dans d'autres juridictions, la place d'un médicament dans la thérapie, la disponibilité de thérapies alternatives et la rentabilité du produit en question, tel qu'évalué par un organisme d'ETS crédible.
  • Si le médicament en appel, selon ses indications thérapeutiques et / ou les lignes directrices de pratique clinique, est considéré comme unagent de deuxième, troisième ou quatrième intention pour le traitement d’une condition médicale donnée, des explications et des preuves d'échecs de traitement avec les autres agents pourrait être requis.
  • Tout médicament sous appel doit être prescrit par un spécialiste pour la condition médicale en question.
  • Toutes les décisions sont prises par des pharmaciens cliniciens indépendants ayant l'expérience d’évaluer des demandes d'autorisation préalable et des appels. Ces pharmaciens indépendants n'ont aucun intérêt financier dans la demande et font donc preuve d'objectivité dans l'évaluation de chaque appel.
  • Les décisions seront prises dans les cinq (5) jours ouvrables suivant la réception de toutes les informations nécessaires sur un cas donné.

Le processus

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Étape 1

Téléchargez le formulaire d'appel

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Étape 2

Remplissez le formulaire d'appel avec votre médecin

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Étape 3

Envoyez votre formulaire d'appel à FACET par courriel ou par télécopieur

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Étape 4

Nos experts cliniques prendront une décision concernant votre demande et la décision sera communiquée à vous et à votre médecin.